Не пропусти
Главная » Болезни и лечение » Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады)

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады)

Разновидности атриовентрикулярной блокады и методы ее лечения

Особенности клинического течения и прогноз при АВ-блокадах определяются прежде всего уровнем блокады и, в меньшей мере, степенью блокады.

Дистальные блокады протекают в целом тяжелее, чем проксимальные. Это связано с меньшей частотой и устойчивостью идиовентрикулярного ритма, большей подверженностью приступам Морганьи – Адамс — Стокса и развитием сердечной недостаточности.

Течение заболевания зависит также от этиологии АВ-блокады и от тяжести сопутствующего поражения сердца.

Блокады на уровне АВ-узла, не приводящие к развитию брадикардии, никак клинически не проявляются.

Жалобы предъявляют обычно только больные с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высоких степеней, сопровождающейся заметной брадикардией.

Из-за невозможности адекватного увеличения ЧСС (и, как следствие этого, минутного объема сердца), при физической нагрузке такие больные отмечают слабость и одышку, реже — приступы стенокардии.

Снижение перфузии головного мозга проявляется обмороками и преходящими ощущениями спутанности.

Изредка при предсердно-желудочковой блокаде II степени больные могут oщущать выпадения как перебои.

Обморочные эпизоды, связанные с урежением ЧСС (приступы Морганьи-Адамс-Стокса), особенно характерны для момента развития АВ-блокады III степени, когда может возникать длительная пауза, обусловленная задержкой активности замещающего водителя ритма.

Врожденная полная АВ-блокада в детском и юношеском возрасте, а у большей части больных и в зрелом, протекает бессимптомно.

Дистальные блокады могут развиваться на фоне симптоматики острого инфаркта миокарда.

Осложнения атриовентрикулярных блокад возникают у значительной части больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени и при полной АВ-блокаде.

Осложнения атриовентрикулярных блокад обусловлены в основном значительным урежением ритма желудочков на фоне тяжелого органического заболевания сердца.

Основные осложнения АВ-блокад:

К наиболее распространенным осложнениям относятся приступы Морганьи-Адамс-Стокса и появление или усугубление хронической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию.

Приступ Морганьи-Адамс-Стокса обычно развивается в момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до начала устойчивого функционирования водителя ритма II — III порядка, или при стойкой АВ-блокаде III степени, чаще дистальной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов.

После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуально-мнестических функций.

Более редко развивается аритмический кардиогенный шок — главным образом у больных с острым инфарктом миокарда.

Основным методом, позволяющим поставить диагноз АВ-блокады и определить её степень, является ЭКГ. Однако, помимо ЭКГ необходимо проведение дополнительных исследований для выявления возможной причины нарушения проводимости.

В анамнезе могут иметься указания на ранее перенесённый инфаркт миокарда или миокардит, приём лекарственных средств нарушающих функцию АВ-узла (дигиталис, β-блокаторы , блокаторы кальциевых каналов и др.).

При физикальном обследовании при АВ-блокадах может отмечаться брадикардия (тип Мобитц II и АВ-блокада III степени) или нерегулярный ритм (тип Мобитц I).

При предсердно-желудочковой блокаде I степени I тон ослаблен.

При АВ-блокаде II степени и при полной блокаде сила I тона колеблется от сердечного цикла к сердечному циклу. На этом фоне при полной предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается пушечный I тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосредственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудочковых клапанов.

Для полной АВ-блокады также характерны редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изолированной систолической артериальной гипертензии.

При всех степенях предсердно-желудочковой блокады, кроме I, частота пульсации шейных вен больше, чем сонных и лучевых артерий. При полной предсердно-желудочковой блокаде вены пульсируют совершенно независимо от артерий, и время от времени можно видеть особо выраженные, так называемые пушечные волны а, обусловленные сокращением правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане.

  • Удлинение интервалов P-Q на ЭКГ (>0.20 сек у взрослых и >0.16 сек у детей).
  • Величина интервалов P-Q постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS.
  • При очень выраженном удлинении интервала PQ (более 0.30-0.36сек) на его протяжении может определяться небольшой конкордантный зубцу Р зубчик, который отражает процесс реполяризации предсердий и в норме накладывается на комплекс QRS.
  • Для предсердно-желудочковой блокады II степени, независимо от типа, характерен синусовый ритм с паузами, обусловленными выпадениями комплекса QRST после очередного зубца Р.
  • При этом количество зубцов Р всегда больше, чем число комлексов QRST.
  • Соотношение зубцов Р и комлексов QRST в отдельных периодах, заканчивающихся паузой (так называемый коэффициент проведения), используют для количественной характеристики предсердно-желудочковой блокады.
  • АВ-блокад II степени — тип Мобитц I (блокада Венкебаха, или периодика Самойлова-Венкебаха)
    • Прогрессивное удлинение интервала P-Q, которое завершается полной блокадой предсердного импульса (непроведенный зубец Р) с последующим возобновлением АВ-проведения (первый интервал P-Q цикла – самый короткий).
    • Пауза после выпадения комплекса QRS по длительности меньше удвоенного самого короткого интервала R-R (интервалы R-R в периодике укорачиваются).
    • Соотношение между зубцами Р (возникшими импульсами) и комплексами QRS (проведенными к желудочкам импульсами) обычно составляет 4:3, 3:2 и т.д. Однако колебания вегетативного статуса и другие причины могут приводить к появлению атипичных периодик.
    • Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам — возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).
    • Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.
    • Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.
    • Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).
    • Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.
    • При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.
    • При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.

    Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить связь между симптомами, наблюдающимися у пациента и изменениями на ЭКГ. Например, возникновение обмороков при возникновении АВ-блокады с выраженной брадикардией.

    Кроме того, мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет оценить максимальную степень блокады, брадикардии, зафиксировать эпизода преходящей АВ-блокады, а также оценить их связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами. Тем самым появляется возможность уточнить показания к установке электрокардиостимулятора .

    При мониторировании ЭКГ по Холтеру возможно выявить косвенные признаки АВ-блокады у пациентов с мерцательной аритмией — нормобрадисистолическая форма мерцательной аритмии или стойкое проведение 4:1 при трепетании предсердий в отсутствие урежающей терапии.

    Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) позволяет уточнить локализацию атриовентрикулярной блокады. Этот метод используется для определения показаний к оперативному вмешательству и установки электрокадиостимулятора.

    • Больным с симптоматичной предсердно-желудочковой блокадой любой степени при подозрении на ее дистальную локализацию.
    • Больным с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу предсердно-желудочковой блокады II — III степени, у которых сохраняются клинические симптомы, (прежде всего обмороки и предобморочные состояния), для определения возможности их связи с сопутствующей желудочковой тахикардией.
    • Часть экспертов рекомендуют выполнять ЭФИ в случаях бессимптомной предсердно-желудочковой блокады II — III степени, когда необходимо установление ее точной локализации для определения тактики лечения и прогноза, а также при возникновении подозрения на возможность блокированных суправентрикулярных экстрасистол, имитирующих АВ-блокаду.

    Выполнение ЭФИ не показано при доказанной связи симптомов, прежде всего обмороков, с признаками предсердно-желудочковой блокады на ЭКГ и при преходящей бессимптомной предсердно-желудочковой блокаде, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва.

    • Определение содержания электролитов в крови при гиперкалиемии.
    • Определение содержания лекарственных препаратов в крови при передозировке антиаритмических препаратов.
    • Определение активности сердечных ферментов при инфаркте миокарда.

    Дифференциальную диагностику АВ-блокад следует проводить с синоатриальной блокадой, блокированными экстрасистолами из предсердий и атриовентрикулярного соединения и предсердно-желудочковой диссоциацией.

    Анализ ЭКГ в отведении, в котором хорошо видны зубцы Р, позволяет выявить в период пауз выпадение только комплекса QRST , что характерно для предсердно-желудочковой блокады II степени, или одновременно этого комплекса и зубца Р, свойственное синоатриальной блокаде II степени.

    Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRST с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла.

    В пользу блокированных предсердных или узловых экстрасистол, в отличие от АВ-блокады II степени, свидетельствуют отсутствие закономерности выпадений комплекса QRST, укорочение интервала Р—Р перед выпадением по сравнению с предыдущим и изменение формы зубца Р, после которого выпадает желудочковый комплекс, по сравнению с предшествующими зубцами Р синусового ритма. Последний признак удается выявить не всегда — в сомнительных случаях уточнить диагноз позволяет только регистрация внутрисердечной ЭКГ при электрофизиологическом исследовании сердца.

    Для предсердно-желудочковой диссоциации характерно наличие независимых водителей ритма предсердий и желудочков при отсутствии ретроградного проведения желудочковых импульсов. Она может возникать в сочетании с АВ-блокадой или при отсутствии последней. Обязательное условие развития предсердно-желудочковой диссоциации и главный критерий ее диагностики — большая частота ритма желудочков по сравнению с частотой возбуждения предсердий, вызываемого синусовым или эктопическим предсердным водителем ритма. Часто это различие весьма невелико.

    Важное значение для оценки прогноза и выбора оптимальной тактики лечения имеет определение уровня предсердно-желудочковой блокады, особенно полной. При дифференциальной диагностике проксимальной и дистальной АВ-блокады III степени в пользу первой свидетельствуют ЧСС в покое более 45 ударов в минуту, слабо выраженные колебания продолжительности интервалов R — R и возможность увеличения ЧСС при физической нагрузке, на вдохе и после введения атропина сульфата .

    Дифференциально-диагностическая ценность ширины и графики комплексов QRS очень ограничена.

    Уточнить локализацию предсердно-желудочковой блокады II — III степени помогает проведение несложных электрокардиографических проб. Замедление предсердно-желудочковой проводимости с помощью стимуляции блуждающего нерва, как, например, при массаже сонного синуса, усугубляет проксимальную предсердно-желудочковую блокаду, тогда как степень дистальной блокады в ответ на уменьшение количества проходящих через предсердно-желудочковый узел импульсов, наоборот, уменьшается. В противоположность этому физическая нагрузка и введение атропина сульфата оказывают положительное влияние на коэффициент проведения при АВ-блокаде с локализацией на уровне предсердно-желудочкового узла и отрицательное — при блокаде дистальной локализации.

    Наиболее точным методом оценки уровня предсердно-желудочковой блокады является регистрация внутрисердечной ЭКГ при электрофизиологическом исследовании сердца , к которой прибегают в неясных и спорных случаях.

    Объем терапии при АВ-блокадах определяется степенью нарушения проводимости, остротой развития блокады, этиологией и тяжестью клинических проявлений.

    • Принципы лечения АВ-блокад
      • В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости. Исключение составляют случаи хронической АВ-блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением P-Q, при которых специального лечения не требуется и возможно осторожное назначение антиаритмических препаратов.
      • При доказанном функциональном характере блокады проводится осторожная коррекция вегетативного статуса. Возможно применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека 0,3 г по 1/4 табл. 2-3 раза в день.
      • При остром развитии нарушений проводимости проводится в первую очередь этиотропное лечение.

      Интенсивная терапия собственно нарушений проводимости необходима, если зафиксирована брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), на фоне которой развиваются следующие патологические явления:

      • Синдром Морганьи-Адамс-Стокса.
      • Шок.
      • Отек легких.
      • Артериальная гипотензия.
      • Ангинозная боль.
      • Наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или нарастание эктопической желудочковой активности.

      Экстренную терапию проводят в зависимости от тяжести нарушения проводимости:

      Асистолия, приступы Морганьи-Адамс-Стокса требуют проведения реанимационных мероприятий. Подробнее: Лечение асистолии .

      Проксимальная блокада III степени с относительно частым ритмом (более 40 уд/мин), АВ-блокада II степени типа Мобитц I (во избежание прогрессирования), а также медленный узловой ритм, провоцирующий тахиаритмии, при инфаркте миокарда требуют назначения атропина 0.5-1.0мл 0.1% раствора п/к до 4-6раз в сутки под контролем монитора; с профилактической целью целесообразна установка временного эндокардиального кардиостимулятора.

      Если острое развитие блокад происходит не на фоне инфаркта или застойной сердечной недостаточности, при неэффективности атропина может быть использован изопротеренол 1-2мг на 500мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем ЧСС.

      Показания к временной эндокардиальной стимуляции:

      • АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин.
      • АВ-блокада II степени Мобитц II.
      • АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда.
      • Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.

      При сохранении нарушений АВ-проводимости по истечении 3недель от развития инфаркта должен решаться вопрос об установке постоянного ЭКС по обычным показаниям.

      Показания и противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

      • Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
        • Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).
        • Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более.
        • АВ-блокада типа Мобитц II.
        • АВ-блокада II или III степени.
        • Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.
        • АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий.
        • Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II).
        • АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0.14сек).
        • Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.
        • Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
        • АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.
        • Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.
        • У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
      • Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
        • Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС — пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
      • Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
        • Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0.3сек) на фоне хронической сердечной недостаточности).
        • Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).
      • Выбор метода постоянной электрокардиостимуляции

        Выбор метода электрокардиостимуляции зависит от функции синусового узла, его хронотропного резерва и физической активности больного.

        Однокамерную желудочковую электрокардиостимуляцию типа WI рекомендуют при наличии сопутствующих предсердно-желудочковой блокаде предсердных аритмий, главным образом постоянной формы мерцания или трепетания предсердий. Если такие больные физически активны, желательно, чтобы электрокардиостимулятор мог обеспечить увеличение ЧСС при физической нагрузке (типа WIR ).

        При сохраненной функции предсердий методом выбора является двухкамерная ЭКС одновременно из желудочков и предсердий типа DDD и DDDR, что особенно важно при наличии ретроградного проведения импульсов из желудочков в предсердия.

        Альтернативой может служить электрокардиостимуляция типа VDD, при которой искусственный водитель ритма находится только в правом желудочке, а слежение за электрической активностью проводится одновременно из желудочка и предсердия.

О admin

Оставить комментарий

Ваш email нигде не будет показанОбязательные для заполнения поля помечены *

*

x

Check Also

Молочница (кандидоз): причины, симптомы и лечение

Молочница известна с давних времен. При заболевании поражаются кожа, ногтевые пластины, слизистые оболочки и внутренние органы. Симптомы болезни зависят от пораженного органа. Второе название молочницы ...

Болезни зубов у человека: фото и классификация

Различным испытаниям и болезням подвергаются зубы человека на протяжении всей жизни. К угрожающим факторам их здоровью причисляют потребление пищи, болезни органов пищеварения, различные бактерии. Также ...

Артериовенозная мальформация мозга – причины, симптомы, последствия

Артериовенозная мальформация возникает на фоне дефектных изменений сосудов головного мозга. Основная их масса имеет увеличенный диаметр просвета, стенки сосудов – разнокалиберные. При изучении такого патологического ...

Аритмия: симптомы, диагностика, лечение

Аритмии – это нарушение сердечной проводимости, а также частоты и регулярности сердечных сокращений, приводящее в итоге к нарушению нормальной работы сердца и субъективно неприятным симптомам. ...

Легочная регургитация: причины, симптомы и лечение

Регургитация – этот термин часто встречается в профессиональной жизни врачей разных специальностей, например, терапевтов, кардиологов, функциональных диагностов. И многие пациенты сталкивались с ним, но не ...

Болит живот у ребенка 3 года: причины боли, симптомы, лечение

Боль в животе, диарея, запор – все эти проблемы известны как детям, так и взрослым. В каких-то случаях появление таких расстройств может быть связано с ...

Гипертония: О болезни — факторы риска и профилактика

П о мнению врачей-кардиологов, прибор для измерения давления должен быть таким же обычным предметом в домашней аптечке, как градусник. О собенно это относится к семьям, ...

Высокое нижнее давление: причины и лечение, как снизить высокое диастолическое давление

На колебания систолического и диастолического давления влияет циркуляция крови по сосудам и артериям, их показатели, отображаемые на тонометре, могут меняться под воздействием различных факторов. При ...

Аллергические кожные реакции

Àëëåðãè÷åñêèå êîæíûå ðåàêöèè — ýòî ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü êëåòîê êîæè â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ âíåøíèõ èëè âíóòðåííèõ ðàçäðàæèòåëåé. Òàêèå ðåàêöèè èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ ïî-ðàçíîìó — ...

Синусовая брадикардия: симптомы, причины, диагностика и лечение синусовой брадикардии

Синусовая брадикардия — это нарушение сердечного ритма, при котором происходит урежение (они становятся редкими) частоты сердечных сокращений (менее 60 сокращений в минуту) при сохранении их ...

Лечение гангрены нижних конечностей

Гангреной называют процесс отмирания тканей, вызываемый поступлением в них недостаточного количества кислорода либо полным прекращением его поступления. Это очень тяжелое и опасное для жизни заболевание. ...

Болезнь Брутона

Болезнь Брутона (агаммаглобулинемия врожденная, Х-сцепленная агаммаглобулинемия) – первичный гуморальный иммунодефицит, который обусловлен мутационными изменениями в гене, кодирующем нерецепторную тирозинкиназу. Х-сцепленная агаммаглобулинемия была впервые описана в ...

Бляшки в сосудах шейного отдела, головного мозга и нижних конечностей

Особенности образования бляшек в сосудах: причины и способы лечения Что такое холестериновая бляшка атеросклероза? Почему у некоторых людей бляшки в сосудах появляются раньше, а у ...

Клиники голодания

Внимание! Для прохождения лечения в представленных в списке клиниках, просьба обращаться на сайт нужного вам лечебно учреждения. /Ссылка в самом низу описания лечебного учреждения или ...

Как расширить сосуды: продукты, препараты и травы для их расширения

С возрастом в организме происходит много неблагоприятных изменений, в том числе сужение кровеносных сосудов. Часто это происходит из-за отложения на стенках холестерина или спазмов сосудов, ...

Гипоплазия левых отделов сердца

Гипоплазия левых отделов сердца (СГЛС) представляет собой комплекс врожденных сердечных аномалий, когда левый желудочек слабо развит или отсутствует. При этом ток крови в левом желудочке ...

Хронический холецистит и хр

Хронический холецистит и хр панкреатит, лечение обострения, диета, симптомы Хронический холецистит относится к самым распространённым заболеваниям желчного пузыря. Этим заболеванием женщины страдают чаще, чем мужчины. ...

Симптомы и лечение нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий

Причины возникновения нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий Кровоснабжение головного мозга проводится тремя основными путями: брахиоцефальным стволом, сонной артерией и частью левой подключичной артерии, но только поражение ...

Мочекаменная болезнь: симптомы, диагностика и лечение — Лечение в Израиле, Медицина Израиля — взгляд изнутри

Мочекаменная болезнь: симптомы, диагностика и лечение Мочекаменная болезнь (другие названия: уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь) встречается приблизительно у 12 процентов мужчин и 5 процентов женщин 70-летнего ...

Лечение тахикардии народными средствами

Тахикардия, симптомы и лечение народными средствами Сердечно — сосудистые заболевания занимают первое место среди всех поражающих человека недугов. Некоторые из них способны спровоцировать даже летальный ...

Пылевые клещи: как избавиться в домашних условиях

Домашние пылевые клещи представляют собой крошечные существа, около четверти миллиметра длиной. Они живут, питаясь, в основном, отмершими чешуйками кожи человека и процветают во влажной среде. ...

Атеросклероз коронарных артерий — что это, симптомы и лечение

Основные причины атеросклероза коронарных артерий, диагностика и лечение Атеросклероз коронарных артерий — это хроническая патология, которая приводит к развитию липидных бляшек на сосудистом эндотелии. Заболевание ...

Гипертрофическая кардиомиопатия – Обзор — Медицинский портал EUROLAB

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия? Гипертрофическая кардиомиопатия – это генетическое заболевание, при котором происходит излишнее утолщение сердечной мышцы. Это может влиять на электрическую систему сердца, повышать ...

Почечная гипертензия — лечение болезни

Почечная гипертензия – это симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия, то есть стойкое повышение уровня артериального давления, возникающее вследствие поражения паренхимы почек или нарушения магистрального кровотока в ...

Рейтинг@Mail.ru